aVR导联ST段抬高型心肌梗死及其它-于小林说心电
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于小林
主任医师
中国临床心电学会常务委员。
左冠脉主干和左前降支近端病变是临床严重的心脏病症石城九寨温泉 ，并发症多，预后差。急性病变发作时，心电图可有如下特征性表现：
1、aVR导联ST段抬高型急性心肌梗死（简称aVR导联STEAMI，尽管不属于真正意义的STEAMI）：
顾名思义，aVR和V1导联ST段抬高，大多数R波主波向上的下壁、侧壁导联上ST段压低，故又称“6+2”。在习用判断ST段抬高的导联中，aVR和V1都是非主流导联，所以被列为“非ST段抬高型心肌梗死（NSTEAMI）”。
立体心电图上，空间的ST向量朝向右前上方。在朝向右上的aVR导联和朝向右前的V1导联，ST段抬高；而背离空间ST向量的左下后诸多导联群（下壁、侧壁等），ST段则压低。
2、Wellens综合征。
多属于左冠脉前降支近端严重病变所致的不稳定心绞痛。由于不是心肌梗死斯马什帕克，所以没有明显的ST段移位（特别是抬高），血心肌酶和生化坏死标记物不高或正常。多个国际心脏病组织及专家共识将其归类于“非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTEACS）”。
心电图的特征性表现有3点：
心电图异常表现与症状相反，胸痛时心电图正常，缓解时心电图异常；
症状不发作时心电图表现特征性胸前V2-3导联T波倒置，不伴ST段抬高与异常Q波。
随症状发作，心电图转为正常，症状缓解又转为异常。反复发作，周而复始。
立体心电图上，症状不发作时，空间T环方位朝向后方或右后方蓝领情缘，形态圆形异常或转向异常；症状发作时空间T环突然转至左前，投影在胸前导联心电图上表现伪正常。症状缓解后T环归位重生年华似锦。理论上，随症状出现的这种左室复极突然变化，立体心电图表现更有优势。
3、De Winter征。
病变多在左冠脉前降支近端，急性心肌梗死的发病早期表现，不多见阎钢军。随胸痛症状同步出现的特征性心电图De winter T波异常：
胸前V1-V6导联T波直立，对称高尖，伴明显的J点下移和ST段上斜型压低。
V3-V6导联ST段压低显著者，可伴aVR导联ST段抬高石评大财经。De winter征被定义为ST段抬高型急性冠脉综合征（STEACS）的等危心电图，属单一血管病变，无论心肌酶/标志物是否增高，及早行冠脉介入手术。
4、典型ST段抬高型急性冠脉综合征黄明志骂林丹。
临床背景及心电图表现大家熟知天命法神 ，不多赘述。
5、其它不典型ACS/AMI心电图表现。
梳理一下上述各项的知识点：
上述除第4项外，都属于心电图表现特殊的或不典型的ACS。其中伴心肌酶/标记物增高的是AMI，否则是不稳定心绞痛UA，或是AMI最早期。
左主干和前降支近端的血管病变，临床情况很严重。aVR导联ST段抬高在左冠脉主干表现多，左前降支近端部分表现。病变血管越远端，aVR导联ST段抬高程度就越轻。
并不是所有的aVR导联ST段抬高都是左主干病变。左室肥大，室内阻滞，其它器质性心脏病引起的ST-T异常，表现在I、II导联ST段压低的，都可表现aVR导联的ST段抬高。
并不是所有的胸前导联T波倒置都是Wellens征。所谓II型Wellens征的T波双向表现更多。这些T波的改变或是固定不变，或是在急性缺血性胸痛症状发作时，表现为典型ST段抬高并遵循STEAMI动态演变规律。
并不是所有胸前导联T波高尖、ST段压低都是De winter征。急性下壁心肌梗死时，下壁导联组出现的ST段抬高和冠状T波，胸前V2-3导联的镜像机制就可表现为T波直立、ST段压低。
既然都是同一部位或临近血管的病变，随发病时间和病情进展的不同，上述各种特征性心电图也可轮番表现，“你方唱罢我登场”。因此，各个特征性心电图表现所对应的临床背景之间，如Wellens征和De winter征亚卫论坛，精细的鉴别诊断似乎没有必要。说不定你刚刚鉴别完了，被鉴定的双方就给你个角色互换。张夏珍
无论是aVR导联/典型STEAMI也好，Wellens综合征/De winter征也罢，万变不离其宗的是ST-T的突然变化。
比如Wellens综合征，由不发作时的ST-T异常，症状发生时变为“正常”；Dewinter征和aVR导联STEAMI，由不发作时的正常，到症状发作时的典型心电图不正常。
无论图形怎么相似健身帝，只要ST-T固定不变，就什么都不是。如果我们能抓住“随症状出现、ST-T突然变化”这一条，就能让上述的各种ACS不漏诊、还有那些Wellens和Dewinter还没发现的不典型ACS跑不掉，尽管它们的心电图表现不按规矩出牌。
今天的分享就到这里，谢谢大家。
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